這是一場馬拉松式的改革，若要溯源，迄今已25年，期間主管部門幾經變更，改革方案數次變換；

這也是一次重新定義中國醫療服務項目的改革，其意圖整合各地差異巨大的5000~23000項醫療服務價格項目，最終實現全國醫療服務價格項目的一致性；

它還被業內稱為“最難啃的硬骨頭”，國家醫保局將集采、國談、支付方式等支出端徹底捋順，才開始向上溯源，觸碰這一領域的改革：

自2021年起，國家醫保局再次開啟新一輪的醫療服務價格改革，2024年以來，改革明顯加快。

所謂醫療服務價格項目，就是醫院在提供診查、護理、手術、檢查、檢驗等各項醫療服務時，用以收取費用的計價單元，包括醫療服務的內涵、范圍、價格、計價標準等。用大白話說，它是定義一項醫療服務包括什么內容，如何收費的“菜單”。

目前，國家醫保局已著手統一了各地醫療服務價格項目，編制出臺多批《醫療服務價格項目立項指南》（下稱《立項指南》），印發了綜合診查、神經系統、放射檢查等28批《立項指南》。

據悉，在2025年內，國家醫保局或將編制發布全部《立項指南》。

但對醫院而言，近一年來，醫療服務價格改革的加速，讓他們承受了不小的壓力。

一家醫院的醫保辦主任表示，“《立項指南》映射會成為未來醫院和醫保部門最為重要的工作，它的復雜性甚至會超過DRG/DIP。”部分地方醫保人士也難免對這場改革感到些許“恐懼”，因其“承載了上級領導的壓力、同級部門的不滿和醫療機構的怨氣”。

可預見的是，《立項指南》只是“設計圖紙”，等各地著手“依圖施工”，這場改革的復雜與困難才真正開始演繹。

一、一場持續25年的改革

關于統一醫療服務價格體系的改革嘗試，最早甚至可以追溯至世紀之交。

當時，醫療服務的供給和收費引入了市場機制，城鎮職工基本醫保制度也逐步建立，統一醫療服務價格體系有了其必要性。

而在此之前，醫療服務價格項目的決定權在各地，全國缺乏對醫療服務價格體系的統一管理。一位相關政策研究者表示，“名稱、編碼都是混亂的，全國累計有30000余個項目，沒有統一的規范，管理成本比較高。”

于是，2000年，原國家計委、衛生部印發了《關于改革醫療服務價格管理的意見的通知》，其中就提到規范醫療服務價格項目名稱和服務內容，并確定了“中央管項目、地方定價格”的原則。

在此基礎上，2001年，《全國醫療服務價格項目規范（試行2001年版）》發布，這版規范囊括了3966個醫療服務價格項目，首次統一了我國醫療服務價格項目名稱和編碼。隨后幾年，2001版的全國規范不斷新增完善，并于2007年進行了修訂。

到2012年，我國再次印發了《全國醫療服務價格項目規范（2012年版）》，涵蓋范圍增至9360個醫療服務項目。

這是中央的統一規劃，到了地方，卻呈現出截然不同的走向。

2001年版規范并未明確禁止地方對醫療服務價格項目進行拆分，而2012年版雖然禁止了，但各地執行落地情況不佳，多數地區仍繼續執行2001年版全國規范。上述政策研究者介紹，“不少地區在調整過程中，按照2001年版進行拆分，這就導致項目數量差異巨大”。

有的省份有超過23000項醫療服務價格項目，有的省份只有5000項，一度非常混亂。

隨著時間發展，省際之間的醫療服務項目的數量差異大、標準化程度低，同名不同項、同項不同名、同項不同價等結構性矛盾日益突出。比如，某個以檢測試劑為名稱的項目，在15個省份里，項目內涵相同，但試劑名字各不相同，這就導致項目一致，而項目名稱不同。又比如，同樣都叫注射器，骨水泥注射器和針式注射器顯然也不一樣，同名不同項。按照技耗分離原則，骨水泥注射器可以單獨收費，普通的針式注射器則不能單獨收費。

這種混亂給各方都帶來了不小的困擾。

首先，最直接的影響就是比價關系混亂。

一位地方醫保局負責人表示，之前，一些區縣級醫院的CT和磁共振價格比省級醫院的價格還要高。“這是因為縣里自主定價，彌補醫院藥品零加成產生的收入缺口，提高了檢查檢驗價格。”他直言，“這讓省級醫院很不高興，醫院覺得他們醫生的勞務價值沒法體現。”

還有一位地方衛健人士透露，在當地，他們會經常對比其他地區的醫療服務項目價格，放到一起之后發現，根本比不出來，項目內涵不同，計價單位也不同。“尤其是涉及公立醫院‘國考’時，數據十分混亂，這直接影響到了‘國考’成績的公平性。”

類似的情況還有很多——比如，同樣的項目，欠發達地區的價格比發達地區還高；在同一省內，醫療資源不足的小城市，一二級手術的價格往往偏高，而很少開展的三四級手術則價格偏低。

其次，這種項目混亂的局面還給醫院接受飛行檢查帶來了很多困擾。

飛檢大多實行異地交叉互查，如果兩個地方的醫療服務價格項目不同，飛檢勢必會變得更復雜。一位地方醫保局人員說，“這就好比讓一位學英語的人去檢查德語試卷，肯定會出問題。”一家醫院醫保辦主任也承認，如果嚴格按照醫療服務價格的項目內涵來摳字眼的話，不少醫院的很多收費都處于一個打擦邊球或者臨界的狀態，不能完全對應上去。

最后，醫療服務價格項目混亂也會影響新技術入院。

此前，醫療服務新技術缺乏規范的申報制度，如AI輔助診斷等，在部分地區遲遲未能納入收費體系。

一位地方醫保人士表示，有的地區半年或者三個月就開放一次申報，有的地區一兩年都不接受申報，不少地區的新技術申報沒兩三年時間根本下不來。“這就成了新技術應用的堰塞湖。”

二、此番如何落地？

如今，這場持續了25年的改革有望迎來終章。

從2021年以來，國家醫保局陸續編制印發28批《醫療服務價格項目立項指南》，尤其是2024年以來，印發速度明顯加快。這28批《立項指南》，包括主項目1200項左右，加收項500余項，擴展項150余項。

立項指南項目對既往項目進行了大幅壓縮整合，實現了醫療服務在名稱、內涵、價格構成、計價單位等方面的統一。這場醫療服務領域“車同軌、書同文”的改革，或將終結“同名不同項、同項不同名、同項不同價”等持續多年的混亂。

5月22日，國家醫保局舉行醫療服務價格項目立項指南第三場直播解讀，涉及放射檢查、綜合診查、超聲檢查、放射治療等四類立項指南。

國家醫保局醫藥價格和招標采購司副司長翁林佳在直播中表示，從立項指南發布到地方最終落實，中間還需要3個月到半年的時間。

翁林佳說，“拿到手的《立項指南》相當于裝修施工設計圖，后續還有大量工作，比如老項目和新項目之間如何映射？計價單位、計價方式變化如何處理？多個項目合并成一個項目又該如何處理？這些都需要地方因地制宜做好測算，并廣泛征求意見。”

從《立項指南》印發到落地，此番改革于地方而言，還有大量的工作需要推進。

首先，從規范整合項目來看，根據映射關系，將原有醫療服務項目通過一對一、多對一、一對多的方式，整合進《立項指南》中的醫療服務項目。

舉個例子，比如安徽將原有的173項放射檢查的項目，整合成26項；河北原有超聲檢查項目65項，在《立項指南》落地后，當地整合為13項，另有加收項19項，擴展項16項。

再如，項目整合堅持服務產出為導向的原則，放射檢查和超聲檢查此前都按照部位拆分立項，分成胸部CT、腦部CT等，并配以不同價格，但新版《項目指南》不再區分部位，統一為“CT平掃”。

新版《項目指南》還強調，價格項目和設備特征脫鉤，CT檢查不再按照設備排數確定價格標準，而是按照成像精度劃分，如CT掃描層厚小于2mm的，設立加收項。

值得關注的是，新版《立項指南》還堅持“技耗分離”的原則。比如在種植牙項目上，區分種植體植入術和種植體耗材本身，不再統一收費。

新版《立項指南》在項目整合中，也給予了新技術足夠的空間。

目前《立項指南》設立了AI輔助診斷、航空醫療轉運、質子放療等前沿項目，省去了每個省份重復申請、重復論證的過程，目的在于讓有需要的患者更早、更及時用上。而項目整合后，新項目也需要科學制定價格。

一對一的項目，價格往往直接平移。比如，山東省心肺復蘇術在項目整合前后，均定價300元每次。

多對一的項目，多采取加權平均的計算方法。比如，安徽省X線造影成像，價格在75~150元/次，經過加權平均計算，最終定價為120元/次。如果多對一要付出全部成本，成本互不包容，還會采取疊加的方法。比如，種植牙此前在不少地區都分解為“種植體植入術、種植體二期手術、種植治療設計、種植模型制備”等多個項目，如今價格疊加構成“種植體植入術”的價格。

此外，還有成本測算法、比價法等多種確定價格的方式，這些都需要各地醫保局在此后一一落地。其改革細節的復雜和繁瑣，可想而知。

翁林佳在直播中表示，在已經發布的28批《立項指南》中，內蒙古自治區、河北、山西、陜西、福建等省份已經落地超過10批，尤其是內蒙古自治區，實現了20批次《立項指南》的落地。

據《健聞咨詢》多方了解，接下來，循環系統、普外科、泌尿系統、內分泌系統、檢驗、病理等學科的立項指南也將發布，在今年年內，國家醫保局或將發布全部學科的《立項指南》。

三、一塊硬骨頭

對醫院而言，最真實的想法普遍是：希望《立項指南》能夠慢慢發布，有更充分的時間落地。

一家醫院的醫保辦主任直言，“前面密集發布的《立項指南》給醫院帶來了很大的工作壓力，最好慢慢發布，醫院才能有序落地。”他的理由也很直白，“目前國家版《立項指南》的顆粒比較粗，但現有的醫療服務價格項目種類繁多，相互映射會成為未來醫院和醫保部門最重要的工作之一，需要大量時間。”

這位主任還認為，醫療服務價格改革意義重大，“比支付方式改革還要重要，而且我預測，《立項指南》落地工作的復雜性甚至會超過DRG和DIP。”

“復雜”，是行業人士對醫療服務價格改革的統一判斷，甚至有地方醫保人士對此表示感到恐懼，“不能說如履薄冰，而是有點恐懼。為什么說恐懼，多年來已經承載了很多上級領導的壓力、同級部門的不滿和醫療機構的怨氣。”

地方醫保局的憂慮不是空穴來風，醫療服務價格改革一直是醫改真正的深水區。

有學者認為，價格改革應該在DRG/DIP支付方式改革之前，相比于集采、國談、支付方式改革，2021年才啟動的醫療服務價格改革稍顯滯后。“價格定不清楚，用于計算DRG和DIP支付標準的前三年數據能準確嗎？”這位學者說，“但不管怎么說，價格改革牽一發動全身，醫保局肯定也知道它比帶量采購這個骨頭更難啃。”

如今，改革順序已成既定事實，醫療服務價格項目改革不得不向前推進。

不過，當下仍有一些難題待解。

首先，在項目映射上，存在《立項指南》中還沒有，但地方已收費納保的特色項目難以處理的情況。

一位地方醫保人士介紹，“現有的一些項目，比如膽管移植、頜下腺移植、胸腺移植等項目，既沒有納入器官移植的立項指南，也沒有納入普外、泌尿的立項指南。我們當然希望保留這些項目，但目前國家醫保局還沒松這個口。”

這位醫保人士繼續表示，通常情況下，當地會在《立項指南》征求意見階段向國家醫保局反饋，如果采納了是最好的。如果沒有被采納，于地方而言，至少現階段還能允許臨床正常開展，等待進一步解決。

其次，目前在價格上，一對多映射采用的是加權平均方法，這只是單純的數學理論，應用到臨床中會產生什么影響？還有待進一步觀察。上述衛健人士對此表達擔憂，“比如原有項目價格相差一倍，映射后價格相同，這會不會導致臨床行為異化？”

此外，價格改革還面臨“既要又要還要”的問題，既要體現臨床技術勞務價值，又要考慮醫保基金的支付水平，還要考慮患者的經濟負擔。這三者的平衡，并不好把握。

對醫院而言，最讓他們困惑的還有“基本物耗之外的耗材是否可以收費”的問題。

在當下，許多醫療新技術都建立在新耗材和新設備的基礎之上，技耗分離之后，價格不再包含耗材的成本，耗材也缺乏對應的項目編碼，如何收費？此外，還可能出現同樣的耗材，在A項目可以收費，B項目就不能收費的尷尬場景。

一些地方建立了省級耗材目錄，給予了醫院收費依據，但在全國層面，這份目錄仍然缺失。

一位醫院人士表示，“我挺羨慕有一些的省份，建立了耗材目錄庫，我們省耗材還是綁定項目，大家在臨床都感到非常痛苦。”他呼吁國家盡快發布統一的耗材目錄。

本文來自微信公眾號：健聞咨詢 （ID：HealthInsightPro），作者：一聞