集采是一場“量價掛鉤”的游戲，為了擴大集采產品的用量，結余留用機制應運而生。

2020年6月，國家醫保局、財政部聯合發布《關于國家組織藥品集中采購中醫保資金結余留用的指導意見》。簡單來說，使用帶量采購產品越多，醫院的報量和用量越高，醫院可以獲得的補償就越多。根據政策要求，集采結余的資金最高可撥付50%用于獎勵醫療機構。

但現實中，醫院究竟能拿到多少卻撲朔迷離，集采結余留用落地難，也成為新的問題。

從數據來看，上海、天津等地落地情況良好。2024年，上海申康系統管理的37家醫院共計獲得集采結余留用資金4.45億元；2023年度天津共計向355家定點醫療機構支付了結余留用資金3.22億元。

但越往基層走，結余留用似乎更是“聽過，但沒見過”。

首當其沖是“拿得少”。越基層的地方，結余留用的規則限制就越多。在一些地方，集采結余留用獎勵僅限住院部，大量的門診集采用藥被排除在外；亦或是提高集采約定量的完成標準，要求醫療機構完成100%~150%的集采使用量。

還有一種情況是“拿不到”。浙江一市的一家縣醫院表示，從未收到過集采結余留用資金；河北某市的一家鄉鎮衛生院藥劑科主任也直言，往年上報數據后兩月即可發放的結余留用資金，今年遲遲未發。

在多位醫保、醫院管理人士眼中，集采結余留用的落地難，難在規則復雜、難在基層隱身、難在分配。這是關乎臨床用藥管理、醫院管理、績效管理等等的全方位挑戰，不禁讓一些醫院人士感嘆：集采的結余留用獎勵，能不能簡單點？

規則如謎，各家醫院的結余留用差距巨大

距離郭麗上報去年集采結余留用的數據，已經過去三個月了。按往年的經驗，上報后兩個月左右，結余留用的錢就能發下來，今年卻遲遲沒等到資金入賬。

身為一家鄉鎮衛生院的藥劑科主任，郭麗滿腹疑問，趕緊向當地醫保部門詢問情況。溝通了一輪依然迷茫，不明白問題出在哪里，她說，“資金沒給，但甩來了一大片公式，看也看不懂。”

規則“難懂”，是談及集采結余留用的高頻詞。甚至有資深醫保專家說，結余留用的規則設計，看了整整五遍才讀明白。

一位曾經做測算工作的醫保人士王錫指出，一般情況，醫院自己搞不清楚能有多少結余留用的資金，只知道自己報了多少量。“通常只能由醫保部門依據規則和相關的數據計算清楚，而且測算的規則非常復雜。”

集采結余留用規則如下圖所示：

（制圖：何京蔚）

如圖所示，同級別醫療機構醫保基金平均支付比例、集采前通用名藥品加權平均價格等指標，都不是醫療機構能夠掌握的數據，而是醫保部門內部掌握的數據。

也就是說，醫保部門實際上對于結余留用資金的發放擁有“最終解釋權”。正因如此，往往是醫保發多少，醫院就拿多少，其間并無多少可以協商的空間，像在“開盲盒”。

在復雜的規則設計下，要想盡可能多拿到集采結余留用的獎勵，醫院需要極強的政策研究和管理能力，醫院之間能拿到多少錢的分化和參差，也因此而生。

根據《健聞咨詢》獲取的一組數據顯示，上海頭部醫院普遍拿到的結余留用資金情況比較好。

在2024年，上海申康系統管理的37家醫院的集采藥品醫保結算費用共計16.62億元，經醫保部門計算，當年向醫院發放的結余留用金額有4.45億元。拉長時間來看，2021年~2024年間，37家醫院集采藥品醫保結算費用累計為27.17億元，四年間累計發放結余留用金額11.08億元，相當于這四年每家醫院平均能拿到近3000萬元的結余留用資金。

然而，結余留用的資金并非在上海這37家醫院中較均勻地進行分配，醫院之間差距還是相差較大：

2021~2024年間，上海37家申康系統醫院中，14家頂尖醫院共分的集采結余留用金額共計8.97億元，占總結余留用金額的81%；而其余23家醫院，僅占19%。

在這14家頂尖醫院中，結余留用最豐厚的兩家醫院能拿到高達1.2億元的資金，最低的一家醫院僅有1100多萬元。頭尾之間的結余留用金額差距拉到了10倍以上，但這些醫院的收入規模差距并沒有這么大。

王錫解釋稱，“少數幾家頂尖醫院的院內管理能力非常強悍，要想充分利用集采結余留用政策，在醫務、醫保、績效管理等方面都不能有短板，只有能力很強的人員在后方研究督促，才能做到這一步。”執行過程中，要滿足集采結余留用政策的要求，需要醫院在充分理解政策的基礎上，提高醫務、財務等方面的管理能力。

在研究集采結余留用的政策時，兩個“一票否決”的管理規定特別引起了王錫的注意：

第一，未按時完成約定采購量的；第二，超時未回款超過五次的，均不予支付結余留用資金。王錫表示，“這幾年醫院的經濟運行壓力非常大，回款壓力也持續上升，只要有五次回款不及時，也就是未按要求在一個月內回款，那結余留用資金就一分錢都沒了，實際上執行難度有點高。”

他進一步指出，集采結余留用資金的大頭流向了大型綜合醫院，專科醫院、小醫院在其中“只能喝湯”，因為這些醫院不僅盤子小、而且管理能力跟不上。

越下沉，越形同虛設？

越往基層走，集采的結余留用落地越難。尤其在一些地級市，相比于一線城市的頭部醫院每年上千萬的結余留用金額，基層的醫院幾乎在結余留用政策中是隱身的。

孫新是浙江某市一家縣級醫院的副院長，他一直有聽說集采結余留用的政策，但表示醫院財務從未收到過結余留用的資金。詢問醫保、藥劑科的人員，他們也并不十分清楚結余留用的規則，表示仍需整理研究政策文件。

在孫新的視角里，完成集采約定量是硬性要求，而非可以得到獎勵的額外任務。他指出，“因為縣醫保部門本身也比較強勢，集采任務是要求醫療機構必須完成的，并沒有什么商量的余地，可能上海有集采的結余留用機制，我們這里目前是沒有落地的。”

而在落地的城市里，基層只能分得極少資金的現實也無可避免。

郭麗所在的鄉鎮衛生院里，一年的年收入在120萬左右，但她直言，所有批次集采藥品能拿到的結余留用數額“幾乎可以忽略不計”，每年大約共計幾千元錢。以阿莫西林膠囊為例，該院在一周期內的采購基數為2萬片，按公式計算醫保資金預算大約700多元，計算得出結余留用基數約450元，最終可得結余留用金額200多元。

即便是這不到千元的錢，今年也遲遲未發，郭麗詢問了統籌區內的其他醫療單位，得知今年結余留用資金普遍未發，但原因不詳。

上海一家二甲醫院的藥劑科主任也指出：“結余留用很難兌現的話，其實是一個尷尬的問題，尤其醫保支付改革以來，基層醫院的經濟壓力非常大，怎么更好地完成醫療任務，又能得到相應的合理回報，是基層醫療單位非常關注的事情。”

之所以基層醫療機構幾乎“毫無協商的空間”，其背后隱藏著一個簡單的常識：越往基層下沉，醫療機構和醫保部門之間的話語權越向后者傾斜，醫療機構的結余留用要求限制自然也會越多。

在一線城市的頭部醫院里，集采和非集采產品各有比例，甚至非集采產品的用量仍在醫院中略占一定數量。但到了地級市、縣域內的一級、二級醫療機構，集采產品的用量往往高于政策要求，甚至有醫院主動愿意“一刀切”，很多品種的集采產品用量能達到100%。

這是供需關系的結果，也是當地醫療機構話語權強弱的體現。

當靠硬性要求就可以督促醫療機構完成甚至超額完成集采任務量，當地醫保額外激勵的動力在哪里呢？

因此，一些統籌區對醫療機構集采約定量的任務標準做了進一步的限制，現實中不乏這樣的案例。

郭麗介紹，按照河北某地政策，要想拿到集采結余留用的資金，醫院需要完成該集采品種約定量的100%～150%，過低、過高都不予支付。她表示，“有的品種是患者聽說醫保能報銷，用量就多了，或者有的是價格變了、報銷比例變了，這個量就很難掌握。”

在河南，結余留用的獎勵則限制在住院部，只對住院使用的集采產品加以獎勵，對門診用量不予獎勵。

河南當地一位醫保部門人士劉東指出，“現實中大量的集采用藥發生在門診，尤其是在集采藥品‘三進’行動（即“進村衛生室、進民營醫療機構、進零售藥店”）后，基層衛生院、衛生服務中心等定點基層醫療機構大部分都是在門診用藥，但這種情況下，明明用了集采產品卻沒有獎勵。”

考核復雜、達標壓力大

站在醫院的角度，集采結余留用的難處還在于其極其復雜的考核。

根據這項政策的規定，結余留用比例一般不超過50%。也就是說，集采前后因藥品價格下降帶來的結余，理論上有一半的份額可以獎勵給醫療機構，具體的資金發放因情況而異。以深圳為例，考核等級為A/B/C/D的醫療機構，結余留用比例分別為50%/40%/30%/0，D級為考核不合格。

王錫解釋稱，根據考核辦法，集采結余留用的資金與“報量精準度、回款及時性、替代品的增長率、藥品費用增長率”等關鍵指標直接相關。他直言，“為什么很多醫院沒有拿到錢？我們研究下來就跟這些考核指標有關。特別是報量、回款這兩條，背后都設置了一票否決機制，對一些能力有限的醫院來講，達標壓力很大。”

精準報量、完成集采約定量，并不是一件簡單的小事，有時也并不完全在醫療機構的掌控之中。諸多報量時未曾預見的“突發情況”，都會導致報量與實際使用出現偏差。

縣醫院院長孫新回憶起浙江省采第五批藥品中的阿司匹林腸溶片，當時這個藥的中標規格是25mg/片，常用規格是100mg/片，“我們是按照正常使用情況報量的，但集采中標藥品是非常規使用規格，臨床上使用比較麻煩，實際使用遠遠超出了報量。”

他還提及，部分集采藥品供應不穩定，臨床上不得不頻繁更換使用集采、非集采藥品，也會對集采藥的實際使用量造成影響，最終甚至可能完不成集采約定量。“這方面感受比較深的是維生素B6注射液、維生素C注射液、特布他林霧化吸入溶液等等幾個品種。”

在采訪中，郭麗也一直強調，結余留用考核的“影響因素很多”。

而最讓郭麗頭疼的是，集采藥的醫保基金實際報銷比例很難提高。實際報銷比例是計算結余留用測算基數公式中的一個“乘數”，自然是越高越好。

她解釋稱，因為中選的集采藥全部經歷過一場價格的廝殺，通常比較便宜，“總藥費多，集采藥便宜，所以集采藥的實際報銷比例一般都比較低，立馬把錢（結余留用基數）拉下來。”而她所在鄉鎮衛生院某年度集采藥的醫保基金實際報銷比例僅為44%。

計算公式中的另一個“乘數”——“參保患者使用量的占比”也始終不理想。在郭麗所在的鄉鎮衛生院，前來就醫的患者參保比例本身有限，該院的集采相關品種的參保患者使用量占比一般在40%~70%，遠低于理想情況下的90%。

拿到手怎么又變“燙手山芋”？

通過考核，好不容易拿到的這筆結余留用資金，在一些醫院卻又成了“燙手山芋”，因為不敢用。

多位醫保人士不約而同地發現，一些醫院的集采結余留用資金并沒有及時使用。

劉東無奈地說：“去年審計的時候發現，有兩家醫療機構拿到了結余留用的錢卻沒有用，他們希望醫保可以指導怎么使用，我說既然發了獎勵，按照政策實施就行了。”

雖說有政策指導，但醫療機構還是“不敢用”。這是因為按照集采結余留用政策的要求，醫療機構應當根據考核結果分配結余留用資金，主要用于相關人員績效。但在實際情況里，這與當下醫療機構內部的薪酬改革方向有一定沖突。醫院績效改革的要求是實現“兩切斷”——切斷科室經濟收入指標與醫務人員考核之間的直接掛鉤關系、切斷醫務人員收入分配與科室經濟收入之間的直接掛鉤關系。

王錫解釋稱：“現在的改革方向是，避免醫務人員的薪酬與醫院的具體項目對應，但到了結余留用這一塊，又要求跟相關人員直接掛鉤，所以很多醫院反饋說‘不可能把結余留用的錢直接給到相關科室’。”

目前來看，綜合分配是一些醫院的普遍做法。

近年來，各地醫保局也逐步出臺文件，細化了結余留用資金的分配規則，減輕醫療機構壓力。例如，2024年6月深圳醫保局就發文，明確定點醫療機構應當將不低于50%的結余留用資金用于獎勵性績效工資內部自主分配，激勵相關人員優先使用中選產品。

郭麗也表示，她所在鄉鎮衛生院的集采結余留用資金大約有60%~70%用于發工資，剩下的30%則用于醫院建設。

經歷了集采結余留用政策的一系列“考驗”，不少醫院人士終于頻頻發問：集采結余留用的獎勵能否“簡單點”？

作為縣醫院的院長，孫新對這筆錢卻并沒有過多期待。他更在意的是：原本說的集采節約下來的錢可以用于醫療服務價格調整和補償，怎么也一直動靜不大？

他表示，國家醫保局這兩年有政策要求，如果當地醫保出現赤字或者有虧損，就不允許調整醫療服務價格。“現實當中，大多數職工醫保是有大量結余的，但已經有很多地方的居民醫保出現了當期赤字，就以這個理由不予調整醫療服務價格。”

王錫也說：“集采的結余留用，是不是可以在醫院用足集采藥品之后，直接把醫療服務價格調上來？把總盤子調上來，更加直白、更加直觀一點，有更多的實際意義。搞那么復雜，搞也搞不清楚。”

（為保護受訪者隱私，文中皆為化名。）

本文來自微信公眾號：健聞咨詢 （ID：HealthInsightPro），作者：何京蔚、李琳